El siguiente artículo no pretende ser un estudio pormenorizado de la temática, ya que la misma es demasiado extensa como para ser abarcada en una sola publicación. Este informe está orientado a definir ciertos conceptos básicos, tratando de emplear la mayor sencillez posible, el objetivo es que la misma sea una herramienta jurídica para los colegas que se inician en el tema.
CONCEPTO DEL TÉRMINO MALA PRAXIS
Es difícil involucrar dentro de una única fórmula todos los supuestos que se desarrollan a partir de las conductas humanas, pero una definición bastante significativa del término mala praxis médica sería: “La omisión por parte del médico de prestar apropiadamente los servicios a los que está obligado en su relación profesional con el paciente, cuya omisión da como resultado cierto perjuicio a éste”. Así la conducta tiene dos partes esenciales, la primera es la obligación del médico de cumplir con su deber, y otra que como consecuencia de ello cause un perjuicio definido a aquél.
En este marco de ideas, podemos afirmar que la conducta del médico que no se ajusta a las normas esperadas o “estándares mínimos de diligencia” genera su responsabilidad. En la práctica esa responsabilidad se deriva del incumplimiento de dichos estándares, por ello no es ocioso recordar que la definición de la expresión mala praxis, hace alusión a una omisión de deberes, más que a una acción propiamente dicha.
BIENES JURÍDICOS TUTELADOS- EL DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA
La responsabilidad emergente de la mala praxis se relaciona necesariamente con la afectación a estos trascendentes derechos. En el quehacer del médico está involucrada la Salud de la persona que constituye una máxima jerarquía.
La Reforma Constitucional de 1994 en su nuevo artículo 42 consagró que: “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud”, esto incluye el derecho a la vida y a la integridad, la citada reforma también ha otorgado jerarquía constitucional a muchos tratados internacionales, los que se orientan a la protección de estos derechos.
A su vez, término salud debe entenderse en su sentido más amplio como el completo bienestar, físico, mental y social definido así por la Organización Mundial de la Salud. El Tribunal Superior de la Nación ha tenido oportunidad de reiterar su tradicional postura en relación al tema al señalar que: “El derecho a la vida, comprensivo de la preservación de la Salud, es el primer derecho de la persona humana reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, ya que siendo el hombre el centro del sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo, su persona es inviolable y constituye el valor fundamental respecto de los cuales los demás valores tienen siempre carácter instrumental” CSJN 16/10/01 “M.M.c.M.S Y A.S.” LL ejemplar del 5/11/01 página 4 y siguientes.
NATURALEZA JURÍDICA DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA-OBLIGACIONES DE MEDIOS Y DE RESULTADOS
La Doctrina Francesa tradicional a través de los aportes de Demogue ha realizado una clasificación de las obligaciones (Doctrinaria y Jurisprudencialmente aceptada) clasificándolas principalmente como obligaciones de medios y de resultado.
En las obligaciones de medios el deudor se compromete a un “obrar diligente”, es decir aportar los medios conducentes a obtener la prestación prometida al acreedor, en cambio en las de resultado, el compromiso del “solvens” en favor del “accipiens” va más allá comprometiéndose el primero, en la obtención de un resultado específico, en favor del segundo.
La principal diferencia entre una y otra se encuentra en el factor aleatorio de las obligaciones de medios, que impide de antemano al obligado asegurar su resultado. Por su parte el acreedor puede esperar ése resultado y potencialmente obtenerlo, pero no está dentro de su potestad el poder exigirlo.
Los actos médicos en general han sido clasificados como obligaciones de medios, la doctrina y jurisprudencia en la materia es conteste en este sentido.
La clasificación de las obligaciones tiene vital importancia ya que impacta en diversos aspectos del marco jurídico a saber:
1- El deber de información a cargo de los médicos.
2- La alegación de riesgo quirúrgico por parte del profesional.
3- La adjudicación de la carga probatoria al damnificado en las obligaciones de medios.
4- El criterio legal de imputación (ya que en las obligaciones de resultado el criterio es objetivo, mientras que en las obligaciones de medios es subjetivo).
PRESUPUESTOS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA
Más allá de algunas posiciones divergentes la doctrina autoral y judicial coinciden en que los presupuestos de la responsabilidad médica son equivalentes a los de la responsabilidad civil, ellos son:
A.-La antijuridicidad.
B.- Daño.
C.- Factor de atribución de responsabilidad.
D.- Relación de causalidad entre el hecho generador y el daño causado.
En el marco descripto, es conveniente recordar que la CSJN en reiteradas ocasiones ha dicho que son requisitos ineludibles para la procedencia de la responsabilidad extracontractual del Estado por los actos ilícitos cometidos a través de sus órganos y funcionarios (como por ejemplo en el caso de los médicos de los hospitales públicos) la ejecución irregular de un servicio, la existencia de un daño cierto y la relación de causalidad directa e inmediata entre el accionar del Estado y el perjuicio ocasionado.
A su vez el Tribunal Superior de Justicia en el orden local señaló que, para que proceda un supuesto de responsabilidad es indispensable que se reúnan los siguientes requisitos: a) Antijuridicidad o ilicitud, consistente en la violación del ordenamiento jurídico, entendiendo por ello no sólo la infracción a deberes impuestos por la ley, en sentido amplio, sino también por la voluntad de las partes; b) La existencia de un daño, patrimonial y/o moral, cierto, concreto y actual; c) La relación de causalidad entre el daño sufrido y el hecho, acto u omisión que lo ocasionó; d) Factor subjetivo de atribución: dolo o culpa, o Factor objetivo, sin reproche moral al autor de la conducta. Asimismo se mencionó que la relación de causalidad es imprescindible para atribuirle responsabilidad a un sujeto determinado, ya que no es suficiente, la existencia de ilicitud, daño y factor de atribución.
Teniendo en cuenta que no todas las condiciones positivas o negativas tienen la misma entidad para producir un hecho determinado, nuestro sistema de responsabilidad adoptó la teoría de la causalidad adecuada, según la cual, la causa para producir determinado resultado, es aquella que según el curso natural de los acontecimientos es idónea para producirlo. A su vez es importante destacar que: “quien contrae la obligación de un servicio, como lo es en el caso de la salud, lo debe realizar en condiciones adecuadas para llenar el fin para que ha sido establecido, siendo responsable por los perjuicios que causare su incumplimiento o su irregular ejecución”.
(CSJN: Fallos306:2030; 312:1656; 315; 1892,1902; 316:2136; 320:266; 325:1277; 328:4175; 329:3065; entre otros).
Al mismo tiempo se ha fijado que, para determinar la mala praxis deben valorarse las pruebas con delicadeza y precisión pues, de lo contrario, si bien se coadyuvaría a solucionar la situación de una persona y de su familia, se causaría un serio perjuicio al sistema de salud en desmedro de toda la sociedad, ya que en razón de los naturales riesgos que implica el arte de curar, los médicos actuarían bajo una presión inconveniente e injusta, motivo por el que, sólo cuando se demuestre de modo fehaciente que la mala praxis o la desatención han sido la causa exclusiva de los perjuicios, cabe responsabilizar a los médicos y a las instituciones por los daños sobrevinientes (CSJN Fallos: 325:2202).
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA RESPONSABILIDAD POR MALA PRAXIS EN CASOS CONCRETOS
Una sentencia absolutoria y una condenatoria para ver en casos concretos los presupuestos de la responsabilidad, que toman en cuenta en uno y otro supuesto los jueces para fundar su decisión.
DAÑOS OCASIONADOS A TRAVÉS DE TRANSFUSIÓN CON SANGRE INFECTADA
Autos: “S.C.N c/ GCBA y otros s/ Responsabilidad Médica” expediente 22846/0
fuero CAYT
Hechos: El actor interpone demanda contra el Hospital Rivadavia, Hospital Tornú, Hospital Piñero y médicos del equipo tratante.
El actor sostuvo que luego de ser intervenido quirúrgicamente, los facultativos médicos ordenaron una transfusión de sangre, procedimiento innecesario para el caso concreto ya que no había riesgo, asimismo las muestras en cuestión estaban infectadas, lo que ocasionó que el actor contrajera el virus de la Hepatitis B.
Si bien en primera instancia el Juez de Grado había hecho lugar en forma parcial al reclamo del actor y había condenado a los accionados, la Cámara revocó el fallo, rechazando la demanda con costas al actor en base a los siguientes argumentos:
1.- De las pruebas de la causa se comprueba que los servicios de hemoterapia de los hospitales en cuestión, realizaron los estudios pertinentes sobre las muestras de sangre a los fines de determinar la presencia de infecciones que se pudiesen transmitir, habiendo arrojado resultados negativos (serología no reactiva). A mayor abundamiento corresponde resaltar que en las consideraciones médico legales se encuentran las transfusiones en “período ventana” (donde los marcadores no muestran presencia de infección), es decir en el caso de las enfermedades virales como la Hepatitis B, HIV, etc., existe un período denominado “ventana serológica o período silente” en el cual, pese a los análisis que se efectúan en la sangre que se dona, existe el riesgo de no detectar las infecciones si el donante se encuentra en período ventana.
En virtud de ellos la falta de servicio invocada no encuentra respaldo en el marco probatorio de la causa, toda vez que el comportamiento de los hospitales involucrados se mantuvo dentro de los parámetros exigibles, extremo acreditado mediante el certificado de “no reactivo” de las constancias de recepción de las muestras de sangre. Es decir, que las constancias de la causa no demuestran que la infección no se hubiera producido por las infecciones, lo que demuestra que los facultativos tomaron todas las medidas a fines de evitarlo, ése es el obrar diligente del cual hablamos precedentemente. En esta línea argumental, se ha afirmado que se configura en el caso un supuesto de fuerza mayor, toda vez que no existe un método de descubrimiento de virus que garantice en un 100 % que la sangre destinada a transfusión será segura.
En su oportunidad el actor manifestó que no había riesgo en el intraoperatorio, y debido a ello las transfusiones de sangre ordenadas eran innecesarias. Ahora bien, el perito infectólogo sostuvo que la decisión de transfundir le corresponde al médico, al equipo tratante, y a quienes en su conjunto evalúan al paciente, no siendo ésta una indicación menor, como toda decisión médica tiene un riesgo, el cual fue evaluado en relación al costo-beneficio por el equipo interviniente.
El perito cirujano por su parte sostuvo que: “la objetivación de un sangrado en el intraoperatorio es probable que lleve al cirujano en este caso a decidir la transfusión sin otra condición que la presunción terapéutica de una probable descompensación, e independientemente del parte anestesiológico se ordenó la reposición hemática
rutinaria”.
El hecho de que en la historia clínica no se haya dejado ninguna constancia acerca de alguna complicación durante la intervención, no puede ser determinante para sostener la innecesaridad de las transfusiones ya que, conforme a lo dicho por los expertos, dicha decisión queda a cargo de los médicos y del equipo tratante de acuerdo a cómo se desarrolló el procedimiento intra-operatorio.
RESPONSABILIDAD MÉDICA EN CASO DE MUERTE
Autos: “G.G.E c/ GCBA y otros s/ Daños y Perjuicios” expediente 41230/2014-0 Fuero CAYT
En el caso el actor inicia demanda por sí y en representación de su hijo por nacer B.G.I. contra el Hospital Ramos Mejía, médica tratante, el GCBA y quien resultare civilmente responsable por la muerte de su cónyuge y de su hijo. El actor relató que su mujer de 40 años de edad, estaba cursando la semana 36 de embarazo y a causa de dolores que sintió en el estómago fue a hacerse ver en la guardia del Ramos Mejía donde se llevaba a cabo los controles de gestación.
La médica que en su momento la atiende le diagnostica una gastritis y le recomienda tomar Mylanta simple, (medicamento de venta libre), el actor relata que más tarde ese mismo día su esposa debió ser internada de urgencia en grave estado; ingresó con síntomas de “eclampsismo”, a su vez le notificaron que el bebé por nacer no tenía movimientos fetales, el bebé fallece y al poco tiempo también lo hace su madre de un paro cardíaco.
El juez de primera instancia hace lugar a la demanda la que es confirmada por la Cámara determinándose la responsabilidad del GCBA, la médica tratante y la compañía aseguradora de esta última, la sentencia definitiva se basó en los siguientes argumentos: El perito médico dijo en su informe que la muerte de la madre tuvo origen en el “Síndrome de Hellp” la cual es una complicación grave de hipertensión arterial asociada con el embarazo que aumenta el riesgo de morbo-mortalidad materno-fetal, aún en los casos en los cuales se toman todas las medidas adecuadas para el cuidado de dicha patología.
En ese orden de ideas sostuvo que el accionar de la médica tratante fue negligente omitiendo cumplir determinados recaudos indispensables, afirmó que no se tuvo en cuenta que la gastritis en un embarazo de 36 semanas y en una mujer de 40 años de edad, podía corresponder a un estado de hipertensión arterial grave asociado al mismo, llamando la atención que la paciente no fuese derivada al servicio de obstetricia del Hospital.
No consta en el libro de guardias del hospital, un examen que permitiese constatar el estado de salud de la madre y del feto al momento de la consulta ante el cuadro que presentaba la madre, tampoco hay indicaciones médicas.
El profesional además destacó que la historia clínica debe poseer un diagnóstico y en caso de no tenerlo, correspondería detallar otros elementos médicos de acuerdo a cada caso particular; la gastritis no es un diagnóstico, es un síntoma que se puede corresponder con más de una patología. Si el médico observa que el síntoma puede obedecer a más de una patología deberá hacer diagnósticos diferenciales y ordenar los estudios que sean necesarios para descartar los diagnósticos presuntivos hasta llegar al diagnóstico definitivo.
Los argumentos vertidos demostraron que hubo relación de causalidad entre obrar negligente de la médica tratante con los daños reclamados por el accionante; lo hasta aquí expuesto demuestra que no se investigó un síntoma que al menos ameritaba un estudio de laboratorio o una derivación al servicio de obstetricia. La médica tratante incurrió en la omisión de diagnóstico el cual hubiese permitido contar con elementos mayores para atender a la mujer del actor, debiendo haber agotado todos los medios que tenía a su alcance.